La historia de un concepto: De higiene mental a salud mental

Antes de que existiera la palabra existió la práctica. En 1793 Philippe Pinel llegó al asilo de Bicêtre, en París, y sostuvo que a esos hombres había que tratarlos con compasión en vez de con cadenas y golpes. Tres años después, en el norte de Inglaterra, el cuáquero William Tuke fundó el York Retreat, una casa de campo donde unas treinta personas vivían en comunidad y repartían el día entre el descanso, la conversación y el trabajo manual. A eso se le llamó tratamiento moral, y la idea que lo sostenía era que el loco seguía siendo alguien con quien se podía razonar.

Una palabra que significaba régimen

La expresión higiene mental aparece en Estados Unidos en 1843, en un libro de William Sweetzer, y no significaba lo que hoy supondríamos. Significaba un régimen de costumbres.

Isaac Ray, uno de los trece fundadores de la asociación que hoy es la Asociación Americana de Psiquiatría, la definió en 1893 como el arte de preservar la mente contra todo lo que pueda deteriorar sus cualidades, mermar sus energías o desordenar sus movimientos. Dentro de ese arte entraban el ejercicio, el descanso, la comida, la ropa, el clima, el gobierno de las pasiones y la disciplina del intelecto. La mente se cuidaba como se cuidaba el cuerpo, con hábitos, y era asunto de cada quien.

Cuando la locura no tenía salida

Para quien ya estaba enfermo, la ciencia de la época decía otra cosa. Hacia 1900 el darwinismo dominaba la biología y las ciencias sociales, y las desviaciones mentales se leían como variaciones extremas de origen hereditario, mutaciones que habían fracasado como adaptación al ambiente donde aparecieron. Si la locura era una mala jugada de la herencia, no había mucho que hacer con ella.

El giro llega cuando algunos médicos y psicólogos empiezan a sostener que la conducta desviada no es una categoría aparte sino el extremo de una línea que en el otro extremo tiene la salud mental. Ese movimiento convierte un defecto en una enfermedad, y una enfermedad se puede tratar antes de que empeore. G. Stanley Hall sostuvo que tratar temprano reducía la gravedad y la reaparición. Adolf Meyer llevó la idea más lejos que nadie.

El año en que el concepto cambió de dueño

En 1908 Clifford Beers publicó el relato de su propio encierro en un manicomio, apadrinado por William James y por Meyer, y pidió una organización permanente dedicada a prevenir la locura informando al público. Ese mismo año se fundó la Sociedad de Higiene Mental de Connecticut, la primera del país, que se comprometió por escrito a hacerle la guerra a la ignorancia reinante sobre las condiciones y los modos de vida que tienden a producir trastornos mentales.

Ahí la higiene mental deja de ser algo que una persona hace consigo misma y pasa a ser algo que una sociedad hace con sus escuelas, sus tribunales y sus leyes.

Meyer le dio su forma más concreta en 1915, cuando propuso dividir el territorio en distritos de higiene mental donde personal especializado coordinara a la escuela, la plaza de juegos, la iglesia, la policía y las agencias sociales. Venía de atender pacientes de hospital psiquiátrico y se había convencido de que la industrialización y la vida urbana estaban desgastando la capacidad humana de adaptarse. Estudiaba a cada paciente reconstruyendo su historia de vida, con la familia y el barrio incluidos, y esa manera de mirar es la que terminó saliendo del hospital hacia la ciudad.

De higiene a salud

El cambio de nombre llega desde afuera de la psiquiatría. La Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada en 1946 y vigente desde abril de 1948, define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de enfermedad. Con esa frase pasan dos cosas a la vez. Lo mental entra en la definición misma de salud, y la salud deja de ser una práctica para volverse un estado.

Higiene nombraba algo que alguien hace, sea una persona con sus hábitos o una ciudad con sus escuelas. Salud nombra algo que se tiene o no se tiene. Lo que se tiene se puede medir en un individuo, diagnosticar en un individuo y tratar en un individuo.

El vaciamiento de los manicomios

En 1963 John F. Kennedy firmó la ley de salud mental comunitaria, que financiaba centros locales con la idea de construir mil quinientos y tratar a la gente cerca de su casa en vez de internarla. Ese mismo año, en Baltimore, Johns Hopkins formalizaba por fin su Departamento de Higiene Mental, con un nombre que ya estaba de salida. Hoy ese mismo departamento se llama Departamento de Salud Mental.

Los hospitales se fueron vaciando y los centros prometidos nunca se construyeron del todo, así que una parte de esas personas terminó en la calle o en la cárcel. La descentralización resultó más fácil de decretar que de financiar.

Cuando el concepto se volvió una lista

En 1980 la Asociación Americana de Psiquiatría publicó la tercera edición de su manual diagnóstico, dirigida por Robert Spitzer, con doscientos sesenta y cinco diagnósticos definidos por listas de criterios observables. La decisión fue deliberada y consistía en describir síntomas sin comprometerse con ninguna teoría sobre su causa.

El manual se declaraba ateórico y en los hechos favoreció la lectura biológica, porque una definición hecha de síntomas contables se investiga con herramientas de laboratorio y no con historias de vida. La operación de Meyer, reconstruir la biografía de alguien para entender su enfermedad, quedó fuera del método.

América Latina y Chile

El 14 de noviembre de 1990, en Caracas, una conferencia convocada por la Organización Panamericana de la Salud declaró que el hospital psiquiátrico había dejado de servir como única modalidad de atención y que el centro de gravedad debía moverse a la comunidad. Chile estuvo ahí.

En ese momento el país tenía su salud mental concentrada en cuatro instituciones psiquiátricas que se llevaban el 74% del presupuesto. El primer Plan Nacional de Salud Mental, de 1993, se propuso llevar la atención a la atención primaria y crear centros comunitarios. El segundo, del año 2000, puso la atención primaria en el centro del modelo y le dio un lugar explícito a la participación de usuarios y familias. Veinticinco años después de empezar, la proporción se había dado vuelta y los hospitales psiquiátricos recibían el 21%.

El tercer plan es de 2017 y corre hasta 2025. En mayo de 2021 se publicó la Ley 21.331, que reconoce derechos en la atención de salud mental y establece que la hospitalización psiquiátrica es excepcional.

Dónde quedó la palabra

La OMS actualizó su definición en 2022 y hoy describe la salud mental como un estado de bienestar mental que permite a las personas afrontar las tensiones de la vida, desarrollar sus capacidades, aprender y trabajar bien, y contribuir a su comunidad.

Esa frase contiene las dos historias a la vez. Hay un estado que se tiene, que es la herencia de 1948, y hay una comunidad a la que se contribuye, que es la herencia de Meyer. Lo que la definición no dice es quién tiene que hacer algo cuando ese estado falta. Ciento ochenta años de historia del concepto se pueden leer como la oscilación entre esas dos respuestas, y la pregunta sigue sin estar zanjada.

Fuentes

• Mandell, W. Origins of Mental Health. The Realization of an Idea. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 1995. publichealth.jhu.edu
• Organización Mundial de la Salud. Constitución, adoptada en 1946, en vigor desde el 7 de abril de 1948. who.int
• Organización Mundial de la Salud. Mental health, nota descriptiva, 2022. who.int
• Organización Panamericana de la Salud. Declaración de Caracas, 14 de noviembre de 1990. oas.org
• Minoletti, A. y otros. «Analysis of Governance in the Implementation of the Chilean Community Mental Health Model». International Journal of Environmental Research and Public Health, 2019. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• Ministerio de Salud de Chile. Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025. minsal.cl
• Ley 21.331, Del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental, publicada el 11 de mayo de 2021. bcn.cl
• «Deinstitutionalization Through Optimism. The Community Mental Health Act of 1963». American Journal of Psychiatry Residents' Journal, 2021. psychiatryonline.org
• «The beginnings of humane psychiatry. Pinel and the Tukes». Hektoen International, 2020. hekint.org